在宅医療・訪問診療
急性期から在宅へ。
医療の継続を、地域で支えます。
医療依存度が高くても、在宅療養・施設療養という選択肢を。
都クリニックでは、西宮市・芦屋市・尼崎市・神戸市東灘区を中心に、医療依存度の高い患者さまの 退院後支援、在宅移行、施設療養を支える訪問診療を行っています。急性期病院、地域連携室、MSW、 訪問看護ステーション、介護施設の皆さまからのご相談をお受けし、退院後の医療継続を地域で支えます。
院内CT・
レントゲン完備
エコー・
内視鏡対応
PICC/Midline
処置対応
医師・診療看護師
連携体制
このような症例をご相談ください
退院調整でお困りの症例
- 退院の目処は立っているが、受け皿が決まらない
- 医療処置が必要で、自宅・施設への移行に不安がある
- 再入院リスクが高く、退院後のフォロー体制を整えたい
- 退院直後の発熱や状態変化により、退院後の方針に迷っている
- ご家族の不安が強く、在宅移行への説明や支援が必要
- 終末期医療や看取りを含めた在宅療養を検討している
在宅・施設での医療管理が必要な症例
- PICC/Midline、CVポートなどの静脈デバイス管理
- 点滴、抗菌薬投与、栄養管理
- 胃瘻、ストーマ、在宅酸素、人工呼吸器などの管理
- 創処置、褥瘡管理、疼痛コントロール
- 多疾患併存状態の継続管理
- ACP・意思決定支援・看取り支援
詳細な評価・検査を検討したい症例
消化器症状・腹部所見
- 在宅療養中に貧血が進行している
- 黒色便、血便、便潜血陽性がある
- 食欲低下、体重減少、腹痛、便通異常が続いている
- 腹部膨満、腹水、黄疸など腹部所見の変化がある
- 胃瘻管理中に消化器症状が出ている
- 炎症反応の上昇が持続している
循環器・呼吸器症状
- 下腿浮腫が増悪し、体重増加がみられる
- 胸水や心嚢液の貯留が疑われる
- 労作時の息切れや夜間の呼吸困難が出てきた
- SpO2が低下しているが原因がはっきりしない
- 新たな脈拍異常がみられる
腎・泌尿器症状
- 肉眼的血尿がある
- 尿量が著明に減少している、または増加している
- 脱水、尿路感染、腎臓機能悪化が疑われる
神経・運動器症状
- 急激な認知機能低下がみられる
- 新たな麻痺、構音障害、嚥下障害が出現した
- 転倒後に骨折が疑われる(大腿骨・脊椎・肋骨など)
感染症・全身状態の変化
- 発熱が続いているが原因が特定できていない
- 原因不明の全身倦怠感や急激な体重減少がある
- 血糖コントロール不良が続き、背景評価が必要
在宅・施設共通のご相談
- 施設入居中だが、内視鏡・エコー検査の必要性について相談したい
- 入院ではなく、外来検査で評価できるか検討したい
- 状態変化の原因が特定できず、画像・血液検査での評価を希望している
CT、レントゲン、血液検査、腹部エコー、ポータブルエコーによる胸腹部・心機能の評価、胃カメラ、大腸カメラを組み合わせ、 在宅療養中・施設入居中の患者さまの状態変化に対する評価を行います。全身状態、移動手段、付き添い体制、 検査リスクを踏まえ、検査適応を個別に判断します。
都クリニックの在宅医療の特徴
急性期経験を活かした病状判断
発熱・SpO2低下・脱水・疼痛増悪・感染兆候など、在宅・施設で判断に迷う場面に対して、 医師・診療看護師が連携して状態を評価します。医師の判断のもと、往診・処置・薬剤調整・ 入院要否の判断などを行います。
医療処置・デバイス・管理への対応
PICC/Midline・CVポート・点滴・抗菌薬投与・胃瘻・在宅酸素・人工呼吸器・創処置・緩和ケアなど、 在宅・施設で継続が必要な医療管理に対応します。訪問看護・施設・ケアマネージャーと連携しながら支援体制を整えます。
院内検査・エコー・内視鏡を活かした評価
CT・レントゲン・血液検査・腹部エコー・ポータブルエコーによる胸腹部・心機能の評価・胃カメラ・ 大腸カメラに対応。訪問診療と外来検査を組み合わせ、原因評価や治療方針の判断につなげます。
病院・訪問看護・施設との連携
急性期病院・地域連携室・MSW・訪問看護ステーション・ケアマネージャー・介護施設と連携し、 退院前から退院後まで切れ目のない支援を目指します。紹介元と情報共有しながら体制をづくりを支援します。
急性期病院・地域連携室・MSWの皆さまへ
- 退院調整困難例の相談先を探している
- 医療処置が必要な患者さまの在宅・施設移行を検討したい
- 退院後の状態変化に早期対応できる体制を整えたい
- 消化器・呼吸器・循環器症状が出現した際に、外来検査での評価も検討したい
- 訪問看護、施設、ケアマネージャーとの連携を組み立てたい
- 紹介元医療機関との情報共有を行い、切れ目のない地域連携を目指したい
介護施設・訪問看護ステーションの皆さまへ
発熱、呼吸状態の悪化、食事摂取不良、脱水、疼痛増悪、ルートトラブルなど、 在宅・施設では判断に迷う場面が少なくありません。 都クリニックでは、電話相談、状態評価、必要時の往診、処置、薬剤調整、 病院連携までを状況に応じて行います。
- 夜間・休日に状態変化があり、救急搬送すべきか迷う
- 主治医への連絡や指示確認に時間がかかっている
- 退院直後で状態が不安定な方を受け入れる予定がある
- 点滴、抗菌薬、医療用麻薬、医療材料などの準備が必要
- 看取りの方針やACPについて、ご家族との調整が必要
- 施設入所中の患者さまに、貧血、血便、食欲低下、腹痛、呼吸苦、浮腫などの症状がでてきた
- 外来検査や病院受診が必要か判断に迷っている
訪問診療 対応エリア
患者さまの状態、必要な医療処置、訪問頻度、緊急対応の必要性を確認したうえで、 個別にご相談をお受けします。医療依存度の高い方、PICC管理、点滴管理、定期処置、 終末期医療・看取りが必要な方については、まずはご相談ください。
※対応可否は、患者さまの状態、処置内容、訪問体制を踏まえて判断いたします。
ご相談から対応までの流れ
ご相談
お電話でご相談ください。病状、処置内容、現在の療養場所、ご家族の状況、訪問看護・施設との連携状況などを確認します。
トリアージ
医師または診療看護師が状況を確認し、対応方針を検討します。緊急性、往診の必要性、外来検査の必要性、病院連携の必要性などを整理します。
往診・診療対応
必要に応じて往診を行い、医師の判断のもと、診療、処置、点滴、薬剤調整などを行います。状態変化の原因評価が 必要な場合は、外来でのCT、血液検査、エコー、内視鏡などを組み合わせた評価を検討します。
訪問看護・施設との共同対応
訪問看護ステーション、施設スタッフ、ケアマネージャーと連携し、その後の経過観察やケア体制を整えます。 必要に応じて、処置内容、観察項目、再相談の目安を共有します。
必要時は病院と相談
入院や専門的治療が必要と判断した場合は、急性期病院、紹介もと医療機関と連携して対応します。
スタッフ紹介
医師 (MD, PhD)
都 鐘智
- 日本外科学会 外科専門医
- 日本消化器学会 消化器専門医
- 日本消化器内視鏡学会 専門医・指導医
- 身体障害者福祉法指定医
- 厚生労働省オンライン診療研修 修了
- 緩和ケア研修 修了
診療看護師 (NP)
福添 恵寿
- MHS
- 看護師特定行為21区分38行為 修了
退院調整中の患者さまのご紹介、在宅医療導入のご相談、医療依存度の高い患者さまの在宅移行、 施設療養中の状態変化、終末医療・看取りのご相談など、まずはお電話でご連絡ください。 病状や処置内容を確認したうえで、対応可否や今後の方針をご相談させていただきます。